ایران دنتال نیوز پایگاه مقالات و اخبار دندانپزشکی
حتماً در طی عمر کاری خود به عنوان دندانپزشک بعد از درمان ریشه (عصب کشی) یا بین جلسات درمان با بیمارانی مواجه شده‌اید که دچار درد شدید یا تورم یا هردو شده‌اند و نیاز به مراجعه اورژانسی دوباره به مطب دندانپزشکی پیدا می‌کنند. این نوع درد بین جلسات یا بعد از درمان فلیرآپ نامیده می شود. شیوع فلیرآپ به دلیل تعاریف متفاوتی که در مطالعات برای آن صورت گرفته، بین ۱ تا ۱۶ درصد ذکر شده است ولی در بیشتر مطالعات این عدد بیشتر از ۸ درصد نیست.
فلیرآپ جز اتفاق‌هایی است که خستگی کار درمان را بر تن دندانپزشک باقی می‌گذارد! چون برخی موارد آن از دست دندانپزشک خارج بوده و صرفاً بعد از وقوع حادثه تمهیدات مدیریتی و کنترلی می‌توان در مورد آن داشت.
پیشگیری از فلیرآپ:
یک واقعیت در مورد فلیرآپ وجود دارد و آن این است که تنها راهی که امکان دارد با فلیرآپ مواجه نشوید با دانش امروز این است که اندو نکنید! بدیهی است وقتی اندو می‌کنید با مواردی از فلیرآپ مواجه خواهید شد؛
پیشگیری از فلیرآپ احتمالاً تا حد زیادی با کنترل طول مناسب و جلوگیری از تحریک ناحیه پری‌آپیکال ممکن باشد. استفاده از دستگاه‌های الکترونیکی تخمین طول ریشه (EAL) و روش آماده سازی کراون داون با شست‌وشوهای مکرر احتمال خروج دبری‌ها ومیکروارگانیسم‌های همراه آن‌ها و تحریک پری‌آپیکال متعاقب را کاهش می‌دهد. در خانم‌ها و در افراد آلرژیک می‌توان انتظار بیشتری داشت که بعد از درمان ریشه با فلیرآپ مواجه شویم. در مورد استرس بیمار قبل از کار و رابطه آن با درد بعد از کار مطالعه جامعی وجود ندارد. در مورد شرایط پالپ و پری‌آپیکال قبل از کار و رابطه آن با فلیرآپ مطالعات با نتایج متناقض وجود دارند ولی برآیند همه این است که حضورسمپوم قبل از کار (مستقل از تمام شرایط) با احتمال بالاتری به فلیرآپ می‌انجامد. بالطبع در دندان‌های نکروز و در دندان‌های با پریودنتیت پری آپیکال حاد یا آبسه حاد با سمپتوم های بیشتری مواجه هستیم.
اما چه کنیم که احتمال فلیرآپ را در بیمارانمان کاهش دهیم؟
– دبریدمان کامل: یکی از اصلی‌ترین راه‌های پیشگیری از فلیرآپ می‌باشد. احتمالاً اصلی‌ترین عامل فلیرآپ اندودنتیک، میکروارگانیسم‌ها هستند. (اهمیت تحریک مکانیکال هم بیشتر از این جهت است که میکروارگانیسم‌ها را وارد فضای پری‌آپیکال می‌کند) دبریدمان ناقص موجب فلیرآپ می‌شود. علی الخصوص در دندان‌ها وایتال، پالپوتومی بدون وارد شدن به محدوده کانال ریشه، بر دبریدمان ناقص در درمان اورژانس ارجحیت دارد. در دندان‌های نکروز هم در صورت آسمپتوماتیک بودن، اگر وقت کافی ندارید درمان را تا دبریدمان کامل شروع نکنید!
فلیر آپ
– درمان چند جلسه ای: منظور از درمان چند جلسه‌ای عموماً انجام درمان در بیش از یک جلسه و عموماً در دوجلسه است. امروزه نتایج بیشتر مطالعات، تفاوتی بین موفقیت درمان‌های یک جلسه‌ای و چند جلسه‌ای قائل نشده‌اند. از طرف دیگر درمان بیش از دوجلسه‌هم مشکلاتی داشته و می‌تواند باعث سکنی‌گزیدن میکروارگانیسم‌های مقاوم در کانال بشود؛ اما در کنترل فلیرآپ زمانی که آبسه حال پری آپیکال داریم، درمان دوجلسه‌ای توصیه می‌شود. حتی اگر واقعاً در مورد کاهش آماری فلیرآپ اثر ثابت شده نداشته باشد، ازنظر روانی کنترل درد را راحت‌تر می‌کند. چرا که باعث می‌شود، بیمار درمان خود را ناتمام تلقی کرده و توجیه روانی درد بین جلسات درمان ساده‌تر باشد.
– داروهای داخل کانالی: مطالعات به طور کلی تفاوت معنادار کاهش شیوع فلیرآپ در حضور نوع خاص داروی داخل کانال (اعم از کلسیم هیدروکساید، آنتی‌بیوتیک‌ها، کورتون ها و ترکیبات ضدمیکروبی) نشان نداده‌اند؛ اما در برخی مطالعات قرارگیری کورتیکواستروئیدها و NSAID ها در داخل کانال، احتمال بروز درد بعد از درمان را کمتر کرده است.
– کوتاه کردن کاسپ‌ها: در دندان‌های بدون علامت احتمالاً کوتاه کردن کاسپ‌ها اثر پیشگیرانه ندارد. ولی در دندان‌هایی که حساس به دق هستند و درد قبل از درمان علی الخصوص در دق دارند، کوتاه کردن کاسپ‌ها می‌تواند درد بعد از درمان را کاهش دهد.
–آنتی بیوتیک ها : آنتی بیوتیک سیستمیک تاثیری در پیشگیری از فلیرآپ ندارد. تنها در صورت وجود علایم سیستمیک مانند تب، لنفادنوپاتی و بی حالی عمومی تجویز آنتی بیوتیک‌ها با وجود فلیرآپ مصداق پیدا می‌کند و حضور فلیرآپ به تنهایی اندیکاسیون تجویز آنتی‌بیوتیک نیست.
– ضددردها، ضدالتهاب‌های استروئیدی و غیراستروئیدی: نکته جالب این است که در برخی مطالعات در کسانی که دارو مصرف کرده‌اند، فلیرآپ بیشتری گزارش شده است! البته احتمالاً دلیل این امر شرایط دردناک قبل از درمان در افرادی است که مبادرت به مصرف دارو کرده‌اند و درد و فلیرآپ در این افراد بعد از درمان حتی با مصرف دارو اجتناب ناپذیراست. داروهای کنترل درد و التهاب تقریباً تنها ابزار موجود در دست دندانپزشکان برای کنترل فلیرآپ‌ها به خصوص فلیرآپ های بعد از خاتمه درمان هستند. پروتکل کنترل درد هم به صورت استفاده از NSAID ها در خط اول، در ترکیب با استامینوفن در خط دوم، استفاده از ضد دردهای مخدر و ضدالتهاب‌های استروئیدی در خطوط بعدی می‌باشد.
بعد از وقوع فلیرآپ چه کنیم؟
مهم‌ترین و اصلی‌ترین کاری که دندانپزشک باید انجام دهد، کنترل روانی بیماران و جلب اعتماد بیمار به روند درمان اندودنتیک است. در صورتی که در جلسه درمان در مورد احتمال درد بعد از درمان با بیمار صحبت شده باشد، آمادگی بیشتری ازنظر روانی برای پذیرش فلیرآپ وجود دارد.بیمار باید مطمئن شود که درد و تورم ربطی به موفقیت درمان دندانش در درازمدت ندارد.
داروها اصلی‌ترین ابزار کنترل فلیرآپ هستند. به بیمار گذرا بودن دوره را توضیح می‌دهیم و از او می‌خواهیم برای اینکه دوره را راحت تر سپری کند داروها را منظم مصرف کند. بیشتر بیماران از خطر عفونت می‌ترسند. در این مورد به بیمار اطمینان کافی می‌دهیم. مواردی مشاهده شده است که فلیرآپ بعد از درمان به علت افت فشار (احتمالاً اثر روانی درد) بیمار را به سمت بستری شدن در بیمارستان برده‌است. ازنظر تجربه شخصی در این بیماران در صورت درگیری لنف نودها (که غیرشایع نیست) تجویز آنتی‌بیوتیک سیستمیک توصیه می‌شود. (هر چند که جز اندیکاسیون‌های رفرنس‌ها برای تجویز آنتی بیوتیک نیست) گاهی حتی در فلیرآپ تجویز داروهای ضددرد مخدر مثل ترامادول در دوز محدود در موارد بسیار نادر ممکن است که اندیکاسیون داشته باشد.
در فلیرآپ بین جلسات، شست‌وشوی کانال‌ها و قرار دادن یک درسینگ کورتون یا ضدالتهاب (مثل تریامسینولون) می‌تواند مداخله مفیدی باشد (حداقل ضرری نداشته و ازنظر روانی روی بیمار با توجه به اینکه مداخله درمانی صورت گرفته تأثیر دارد) روی تاج دندان درنهایت هرگز نباید بدون پانسمان بماند. درناژ با شست‌وشو در جلسه درمان انجام می‌شود. انسیژن و درناژ در آبسه‌های لوکالیزه و ترفیناسیون در مواردی ممکن است اندیکاسیون داشته باشند که خیلی به ویژگی‌های کیس بستگی دارد. درنهایت کاهش فشار موضعی ازنظر تئوریک می‌تواند درد را در ناحیه کاهش دهد.
نویسنده : دکتر علی مرسلی
منبع: وب سایت دکتر علی مرسلی
