دگزامتازون برای دندان درد…آری یا خیر؟

دگزامتازون برای دندان درد…آری یا خیر؟

رابطه دندانپزشکان و داروی دگزامتازون رابطه پر فراز و نشیبی است و توام با جاذبه و دافعه است.به طور کلی وقتی به نظرات همکارانمان در مورد تجویز دگزامتازون مراجعه می کنیم با نظرات رادیکالی مواجه می شویم.عده ای از دندانپزشکان ( که در اکثریتند) برای موارد بسیاری دگزامتازون تجویز می کنند.عده ای دیگر هم هستند که موضع مخالفی نسبت به تجویز این دارو داشته و به طور کلی تجویز آن را رد می کنند.

اما به راستی چه موقع برای بیمارانمان مجازیم دگزامتازون و به طور کلی کورتیکواستروئید تجویز کنیم؟

خانواده ای که داروی دگزامتازون به آن تعلق دارد مطمئنن خط اول کنترل درد های دندانی نیست.خط اول کنترل درد های دندانی به خصوص دردهای دندانی با منشا اندودنتیک داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی( انتخاب اصلی: ایبوپروفن ) می باشد.بهتر است تمام داروهای کنترل درد با دوز بارگذاری (Loading Dose) تجویز شوند.یعنی بیمار بار اول دوبرابر دوز تجویزی را مصرف کند(مثلن اگر ایبوپروفن ۴۰۰میلی گرم تجویز می شود بیمار بار اول ۸۰۰ میلی گرم مصرف کند).خط دوم کنترل درد های دندانی اضافه کردن استامینوفن و داروهای مخدر است.در خط سوم کنترل درد های دندانی استفاده از گلوکوکورتیکوئید ها (کورتون ها) مطرح شده است اما چند نکته در مورد تجویز کورتون ها برای کنترل درد مطرح است.

اینکه کورتون ها خط اول کنترل درد نیستند به این معنا نیست که ما دندانپزشکان باید منتظر شویم تا خطوط اول و دوم اثر نکند و بیمار درد بکشد و بعد به سراغ آخرین حربه های کنترل درد برویم. سیاست کلی درمان دندانپزشکی باید تحمیل حداقل درد به بیماران باشد و باید از تمام ابزارهای موجود استفاده شود تا بیمار درد نکشد.مواردی وجود دارد که دندانپزشک پیش بینی می کند بیمار درد زیادی بعد از درمان یا بین جلسات درمان داشته باشد.مثلا با درد شدید قبلی مراجعه کرده است.اوراینسترومنت یا اورفیلینگ صورت گرفته است.یا شغل بیمار یا فعالیت بیمار به نحوی است که نمی توان در مورد کنترل درد او ریسک کرد،حتمن باید تجویز کورتون ها را در خط اول هم مد نظر قرار داد.مثلا وقتی بیماری که برایش درمان ریشه دندان با سابقه درد قبلی شدید صورت می دهید خلبان هواپیمای مسافربری است و قرار است فردای همان روز پرواز داشته باشد منطقی خواهد بود که از روش کنترل درد قوی تری برایش در نظر بگیریم.چون عوارض چنین درمانی مطمئنن از عوارض باقی ماندن درد بیشتر خواهد بود!
مسئله دوم در تجویز کورتون ها، وجود التهاب و تورم است.کورتون ها اثر ضدالتهاب قوی تری نسبت به NSAIDها و استامینوفن دارند.در مورد سرکوب سیستم ایمنی توسط کورتون ها در دوزهایی که در دندانپزشکی تجویز شده است نگرانی اندکی وجود دارد.بنابراین تصور اینکه تجویز یک یا دومرتبه کورتون برای کنترل درد و التهاب در فرد با سیستم ایمنی سالم موجب گسترش عفونت می شود برداشت درستی نیست.نیاز به تجویز آنتی بیوتیک هم به همراه کورتون هایی مانند دگزامتازون که در دوز محدود برای کنترل درد و التهاب استفاده می شوند وجود ندارد.
نکته دیگر این است که تجویز محدود کورتون( مثل یک آمپول ۸ میلی گرم بر ۴ میلی لیتر دگزامتازون یا قرص خوراکی آن ) ظرف ۴ ساعت اثرات خود را اعمال کرده و نیاز بیمار به مصرف سایر داروها( مانند ایبوپروفن، استامینوفن و حتی آنتی بیوتیک هایی که مورد آخر به غلط توسط بیماران برای کاهش درد مصرف می شوند را کاهش می دهد.) کاهش می دهد و از عوارض مصرف طولانی مدت سایر داروها می کاهد.البته دندانپزشکان نباید مکانیسم اثر دگزامتازون و سایر کورتون ها را فراموش کنند! به خاطر داشته باشیم اگر بیمار به خاطر ناراحتی سیستم گوارشی قادر به تحمل ایبوپروفن نیست، بالطبع دگزامتازون هم با مسیر اسید آراشیدونیک در نهایت مهار سیکلواکسیژناز یک و دو را هم مهار خواهد کرد و عوارض پابرجا خواهد بود! کورتون در دوز کم اما می تواند نیاز به مصرف طولانی تر ( و عوارض بیشتر) داروهایی مثل ایبوپروفن و استامینوفن را کاهش دهد.ولی از آنجایی که برای اغلب درد های دندانپزشکی دوز اندک ضددرد ها تجویز می شود، بنابراین در اکثر درمان های دندانپزشکی هم به کورتون درمانی نیازی نیست!
اما کورتون ها( از جمله دگزامتازون ) عوارض زیادی هم دارند که باعث می شود در خط اول کنترل دارویی درد دندان قرار نگیرند.با سرکوب ایمنی ، ایجاد پوکی استخوان ،افزایش قند خون،چاقی مشابه سندرم کوشینگ و ….
بیشتر این عوارض در بیمارانی دیده می شوند که به دلیل بیماری های مانند رماتیسم یا سایر بیماری های خودایمنی یا اختلالات با منشا هورمونی مانند اختلالات غده آدرنال به صورت طولانی مدت کورتون مصرف می کنند. (در برخی از این بیماران تنظیم دوز مصرفی کورتون با مشاوره پزشک معالج ضروری است) اما اندیکاسیون تجویز کوتیکواستروئید هایی مانند دگزامتازون در دندانپزشکی محدود است ، دوز تجویزی اندک است و بروز چنین عوارضی در افراد سالم نادر است. چندی پیش با بیماری مواجه شدم که در دهانش یک دندان با درمان ریشه ناقص حضور داشت و در رادیوگرافی پری آپیکال دندانش هم نیاز به درمان مجدد ریشه مشهود بود.اما دندانپزشک معالجش بیمار را به دگزامتازون بسته بود و مدت طولانی بود که بیمار دگزا تزریق میکرد.نتیجه این که اضافه وزن نامتناسب بیمار(Buffalo like) و چهره گرد(Moon face) که علایم شبه کوشینگ به شمار می روند واضح بود! بیمار خونریزی گوارشی هم پیدا کرده بود.در نهایت درمانی برای بیمار انجام نشده بود و صرفا درد دندان بیمار به بهای به خطر افتادن سلامتی ، ظاهر و حتی زندگی بیمار کاهش یافته بود!

مسئله آخر در تجویز گلوکوکورتیکواستروئید ها،انتخاب شکل دارو و مرحله تجویز است. دندانپزشکان اغلب عادت کرده اند که فرم تزریقی دگزامتازون را به صورت داخل عضلانی نسخه کنند.درحالی که کورتیکواستروئید ها به صورت قرار گیری موضعی در داخل دندان(مثل پماد های تریامسینولون و همچنین ترکیب تجاری با نام لدرمیکس) بعد از شروع درمان ریشه به خصوص در دندان وایتال، اثرات زیادی در کاهش درد بیمار با عوارض خیلی کمتر دارند.به علاوه تزریق موضعی آن ها در محل دندان( بعد از بی حسی موضعی) هم در کاهش درد موثر است.فرم خوراکی دارو هایی مثل دگزامتازون به صورت ۰٫۷۵ و ۱ میلی گرم و سایر انواع کورتون ها مثل پردنیزون و پیروکسیکام هم موجود است. فرم تزریقی متیل پردنیزون( با نام تجاری دپومدرول) اثرات قابل توجهی در کنترل درد های با منشا اندودنتیک مخصوصا فلیرآپ های متعاقب درمان ریشه دارد.
از آنجایی که کورتون ها می توانند حتی بدون انجام درمان،ممکن است بتوانند درد دندان را کاهش دهند گاهی مشاهده می شود دندانپزشکان در مواجهه به بیماران اورژانس به جای شروع درمان اورژانس فقط به تجویز یک دگزامتازون تزریقی اکتفا می کنند.این کار البته برخلاف ذات مفهوم درمان است و تجویز کورتون ها بعد از شروع درمان ممکن است فقط اندیکاسیون پیدا کند نه بدون شروع درمان.
نکته آخر اینکه کورتون ها اگر چه “حال خوب کن” هستند و یوفوریا ایجاد می کنند ولی قند خون را افزایش داده و برای ورزشکاران دوپینگ محسوب می شوند و تست های دوپینگ را هم مثبت می کنند!
در درمان های جراحی یا درمان های پریودنتال اندیکاسیون مصرف کورتون ها ممکن است محدود به کنترل درد نباشد و محدوده وسیع تری شامل کنترل تورم، کاهش تحلیل استخوان( کورتون ها با مهار همزمان استئوکلاست ها و استئوبلاست ها می توانند در شروع تجویز بر حفظ سطح استخوانی موثرند) و پروفیلاکسی درد باشد که اساس و نحوه تجویز هم با موارد ذکر شده یکسان است.
به طور خلاصه کورتون ها و به طور اخص دگزامتازون ابزار موثری در دست ما دندانپزشکان برای عرضه درمان هر چه بهتر و کم عارضه تر به بیمارانمان است، به شرطی که قدر این ابزار را بدانیم و از آن درست و به جا استفاده کنیم!

منبع: وب سایت دکتر علی مرسلی