ایران دنتال نیوز پایگاه مقالات و اخبار دندانپزشکی
دارو های ضد درد دندانپزشکی کدامند؟
دارو ها هر چند اثر ضد درد دارند ولی درد دندان با درمان توسط دندانپزشک برطرف می شود اما داروها در کنترل درد قبل و بعد از درمان دندانپزشکی کاربرد مهمی دارند.چهار گروه داروهای ضد درد در کنترل دردهای دندانپزشکی کاربرد دارند. NSAIDS، استامینوفن، اپیوئیدها و استروئیدها. البته گروه‌های دیگر دارویی هم هستند که اثرات ضد درد آن‌ها ممکن است در کاهش درد و کنترل درد در درمان مراجعین دندانپزشکی می‌توانند مؤثر باشند. برخی از این داروها به دلیل اثرات مرکزی‌شان بر مراکز درد استفاده می‌شوند و برخی هم برای کنترل دردهای سایکوسوماتیک یا غیردندانی کاربرد دارند. ضدافسردگی‌ها، گاباپنتین، کتامین و … در زمره این داروها هستند که تجویز آن‌ها نیاز به تشخیص تخصصی، مشاوره با همکاران پزشک و بررسی‌های دقیقی دارد.
حقیقت این است که در کنترل درد بیمار عوامل بسیار بسیار زیادی دخیل هستند. مراجعه به دندانپزشک البته رکن اصلی کنترل درد دندانی است.
ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی (NSAIDs):
به پروتئین‌های پلاسما باند می‌شوند و اثر محیطی دارند اما نشان داده شده است که این داروها اثر بر روی سیستم عصب مرکزی در کنترل درد هم می‌توانند داشته باشند. ایبوبروفن اصلی‌ترین و تقریبا بهترین دارو در این گروه است که اثرآن در کنترل دردهای دندانی سالیان سال به اثبات رسیده است. داروهای دیگری هم در این گروه برای دردهای دندانی معرفی شده‌اند. مثلاً اتودولاک اثرات گوارشی کمتری دارد و کتوبروفن اثرات قوی تری در کنترل درد دارد. آسپرین را هم می‌توان در زمره این گروه، جز داروهای مؤثر بر دندان‌درد به جساب آورد.
ایبوبروفن در سه ماهه دوم و سوم بارداری می‌تواند با آسم نوزاد رابطه دارد و دیکلوفناک و ایبوپروفن به طور کلی در بارداری در سه ماهه دوم و سوم با وزن کم جنین رابطه دارند. ریسک خونریزی هم در سه ماهه سوم با مصرف این داروها افزایش می‌یابد.
استامینوفن:
این دارو را به اسم پاراستامول (پارا استیلامینوفنول) در خیلی از نواحی دنیا می‌شناسند. به دلیل سمیت کبدی استامینوفن حداکثر دوز مجاز در ۲۴ ساعت برای این دارو، ۴ گرم توصیه شده است. ایتامینوفن از داروهای توصیه شده برای کنترل درد در موعد بارداری است، ولی به طور کامل بی خطر نیست. در معدودی از مطالعات به ارتباط استامینوفن و آسم کودکان و ارتباط استامینوفن با مشکلات بارداری و زایمان اشاره شده است. استامینوفن اغلب در ترکیب با سایر داروها به‌عنوان ضد درد وجود دارد و باید در دوز مجموع دریافتی بیماران، تمامی این دوزها لحاظ شود. از نظر تئوریک استامینوفن مانند NSAID ها توانایی در کاهش التهاب تولید پروستاگلاندین می‌تواند داشته باشد ولی حقیقت این است که در دوزهای درمانی این اتفاق روی نمی‌دهد و اثر ضدالتهابی استامینوفن بسیار اندک است. حداکثر دوز روزنامه استامینوفن ۴۰۰۰ میلی گرم گفته شده است که البته در موارد دردهای شدید و محدودیت تجویر دارو تا دوز روزانه ۶۰۰۰ میلیگرم به مدت خیلی محدود قابل انجام است. حتی دوزهای اندک استامینوفن می‌توانند برای کبد مضر باشند. استامینوفن می‌تواند PT را در بیمارانی که ضدانعقاد مصرف می‌کنند افزایش دهد. عوارض جانبی دیگر این دارو راش‌های پوستی و دیسکرازی خونی می‌باشد.
استامینوفن در کنترل درد دندان کودکان یک گزینه انتخابی مناسب است و با دوز ۱۵ میلی گرم بر کیلوگرم هر چهار ساعت می‌تواند استفاده شود.
اپیوئیدها:
اپیوئیدها به تنهایی ر کنترل دردهای دندانی اثر زیادی ندارند و اغلب در ترکیب با سایر داروها استفاده می‌شوند. کدئین زمانی که به ۶۰ میلیگرم برسد، اثر ضددردی خود را نشان می‌دهد. بنابران به تنهایی در دندانپزشکی کاربردی ندارد. مکانسیم اثر اپیوئیدها مرکزی است اما نشان داده شده است که این داروها اثر موضعی ضد درد هم می‌توانند داشته باشند. کدئین و سایر اپیوئیدها عوارضی مثل تهوع و اسفراغ ممکن است ایجاد کنند.
کورتون ها:
مکانیسم تسکین درد کورتیکواستروئیدها یا به اصطلاح همان کورتون‌ها از طریق مهار مهاجرت پلی‌مورفونوکلئرها، لکوسیت‌ها، فاگوسیت‌ها و مهاروازودیلاتاسیون از طریق مهار چرخه آراشیدونیک اسید می‌باشد. این مکانسیم به این معنی است که درد و تورم متعاقب عبور دبری‌ها و عوامل التهابی بعد از آماده‌سازی، توسط این داروها می‌تواند کاهش یابد.
ترکیب داروهای ضد درد:
ترکیب ضددردها با هم باعث می‌شود تا علاوه بر این که بتوان از دوز پایین هر دارو استفاده کرد، حداکثر کاهش درد را از مکانیسم‌های مختلف کنترل درد (مرکزی و نحیزی) به دست آورد. ترکیب استامینوفن و ایبوپروفن در بسیاری از مطالعات به‌عنوان یک ترکیب ضد درد خوب پیشنهاد شده است و نیازی به استفاده از داروهای مسکن پیچیده و عجیب و غریب در کنترل دردهای دندانی نیست! کورتون‌ها به دلیل اینکه چرخه اسیدآراشیدونیک را از سرشاخه مهار می‌کنند (صورت مسئله را پاک می‌کنند!) عوارض دارویی بسیار متعددی دارند و تداخلات بسیاری با شرایط سیستمیک بیماران و داروهای مصرفی توسط آن‌ها دارند؛ اما نشان داده شده است که برخلاف آن چه همیشه دندانپزشکان نگران آن هستند، تک دوز این داروها زمانی که واقعاً نیاز به آن‌ها وجود داشته باشد، عارضه جانبی شناخته شده ای ندارد (Czerwinsky AW and et al) در عفونت‌های قارچی سسیتمیک و آلرژی به کورتون‌ها، این داروها منع مصرف مطلق دارند. حتی در دوزهای بالای تکی کورتون هم برای کنترل درد دندانی «شیمر و پارکر» نشان دادند که اثر مضر واضح منفی وجود ندارد… در بسیاری از شرایط سیستمیک مصرف کورتون‌ها باید با احتیاط و در دوزهای بسیار محدود باشد از این رو است که در دندانپزشکی نه در خط اول کنترل درد و نه در خط دوم کنترل درد از کورتیکواستروئیدها استفاده نمی‌شود! تجویز همزمان کورتون‌ها و NSAIDS (مانند ایبوپروفن) هم احتمال بروز مشکلات گوارشی را برای بیمار بیشتر می‌کند. استفاده داخل کانالی از کورتون‌ها هم در دندانپزشکی امروز امر پذیرفته‌ای است.
اوردوز داروهای ضد درد:
از نظر آماری اوردوز داروهای ضد درد در زنان بیشتر از مردان است، هرچند که تعداد افراد وابسته به داروهای ضد درد مخدر بیشتر است. دندانپزشکان باید در تجویز داروهای ضد درد به خصوص داروهای مخدر خساست بیشتری به خرج دهند! علی‌الخصوص شناخت افرادی که با مقاصد دیگری غیراز تسکین درد در پی دریافت مسکن‌های مخدر هستند یا به شبیه‌سازی درد برای دریافت این مسکن‌ها می‌پردازند.
داروهای ضد درد دندانپزشکی
استراتژی کنترل درد در دندانپزشکی:
.۱ اولین استراتژی در کنترل درد، رفع علت درد است. «درمان» دندان عامل درد مهم‌ترین و اصلی‌ترین وظیفه یک کلینیسین است و درمان علامتی بدون تلاش برای رفع علت درد نمی‌تواند، درمان صحیحی باشد.
.۲ کنترل روانی درد، مهم‌ترین وجه کنترل درد است. درد علاوه بر جنبه فیزیکی و فیزیولوژیک، حاوی جنبه روانی است و گاهی این جنبه روانی حتی مؤثرتر از جنبه فیزیولوژیک درد می‌باشد. جلب اعتماد بیمار و رابطه مؤثر بین دندانپزشک و بیمار می‌تواند در کنترل درد در تمام مراجل درمان و حتی بعد از درمان مؤثر باشد.کنترل روانی درد می تواند البته روش دارویی( مثل تجویز آرامبخش) یا روش غیر دارویی ( مثل روش های ارتباطی ، شناختی یا هیپنوتیزم و …) داشته باشد.
.۳اولین انتخاب دارویی در کنترل درد دندانی، ایبوپروفن می‌باشد که در دوز ۲۰۰ الی ۸۰۰ میلیگرم تجویز می‌شود ولی دوز مجموع آن نباید از ۳۲۰۰ میلیگرم در روز فراتر باشد. حداکثر اثر مؤثر ایبوپروفن ۸۰۰ میلی گرم در یک نوبت استفاده است که البته مصرف ۴۰۰-۶۰۰ میلی گرم هر شش ساعت، زمانبندی رایج است.
.۲ دومین استراتژی دارویی کنترل درد اضافه کردن استامینوفن به استراتژی اول (ایبوپروفن) است. ترکیب این دو داروبا هم یا مصرف همزمان آن‌ها به تناوب، احتمالاً اثرات مضاعفی داشته و به کنترل درد کمک بیشتری می‌کند.
.۳ استراتژی سوم دارویی کنترل درد، استفاده از یک ضد درد مخدر است. مخدر ضد درد انتخابی معمولاً در دندانپزشکی کدئین می‌باشد و به صورت ترکیبی با استامینوفن تجویز می‌شود.
.۴استراتژی بعدی کنترل درد دارویی شامل کورتون ها می‌شود. کورتون‌ها خط اول و حتی دوم در کنترل دردهای دندانی نیستند؛ اما در چارچوپ یک نگرش علمی و بدون رویکرد افراطی یا از باب محکم کاری، می‌توانند در دندانپزشکی در کنترل درد و التهاب شدید بیماران کاربرد داشته باشند. متاسفانه رویکرد اغلب افراطی و بعضاً تفریطی نسبت به استفاده از کورتیکواستروئیدها در دندانپزشکی نگاه غالب است.
.۵ سایر داروها و روش‌های تجویز دارومی توانند در کنترل درد دندانی کاربرد داشته باشند مسیر درد در سیستم عصبی ما بسیار پیچیده است. درد پدیده‌ای سایکوسوماتیک است و در سطوح مختلفی می‌تواند دستکاری یا کنترل شود. استفاده از آرامبخش‌ها می‌تواند بامکانیسم‌های فیزیولوژیک و سایکولوژیک در کاهش درد بیماران مؤثر باشد (مثلاً استفاده از آرامبخشی هوشیارانه در مطب یا تجویز آرامبخش در شب قبل از مراجعه برای بیماران مضطرب). داروهای با مکانیسم‌های دیگر هم در کنترل درد دندانپزشکی مطرح شده‌اند (داروهایی مثل کتامین، داروهای با مکانسیم مرکزی کنترل درد و حتی ضدافسردگی‌هاو…) کاربرد این داروها عمومی نیست و در مراحل تحقیقی در دندانپزشکی هستند. استفاده از ایپوئیدها به تنهایی هم در کنترل دندان‌درد شدید می‌تواند در موارد اسنثنائی کاربرد داشته باشد که البته در تجویز این دارو باید دندانپزشک امکان سوءمصرف این داروها را در نظر داشته باشد. ژل‌های موضعی بنزوکائین در دسترس بیماران در داروخانه‌ها قرار دارند ولی اثر آن‌ها در کنترل درد بسیار محدود و موضعی است و اغلب فقط به قبل از شروع درمان محدود می‌شود.
چرا مفنامیک اسید به‌عنوان داروی ضد درد دندان شناخته شده است؟
در بین نسخه‌پیچ‌ها، حتی برخی داروسازان و بسیاری از بیماران مفنامیک اسید را به‌عنوان قرص دندان‌درد می‌شناسند درحالی‌که دندانپزشکان ایبوپروفن را در خط اول داروی بهتری نسبت به مفنامیک اسید می‌دانند. این دو دارو از یک خانواده هستند و اثرات مشابهی داند. هر دو این داروها تقریباً در یک سال و در ۱۹۶۱ برای اولین بار تولیدشده‌اند. ولی تولید دارو در امریکا برای ایبوپروفن ده سال بعد از مفنامیک اسید اتفاق افتاده است. اندیکاسیون مهم هر دو دارو، روماتوئید آرتریت بوده و اثرات این دو در مطالعات بر روی روماتوئید آرتریت یکسان بوده است. نوع کپسولی مفنامیک اسید، رنگ و شکل ظاهری آن احتمالاً در جلب نظر بیماران به‌عنوان ضد درد مؤثرتر بیشتر از ایبوپروفن موفق بوده است. در ضمن سابقه بیشتر مفنامیک اسید در ایالات‌متحده احتمالاً در جا افتادن اندیکاسیون دارو برای دندان‌درد تأثیر داشته است و با توجه به امریکایی بودن سیستم‌های آموزشی مؤخر دانشکده‌های ما، در کشور ما هم همین دیدگاه جاافتاده است. اگرچه بیماران از منافع ضد درد مفنامیک اسید در دندانپزشکی منتفع می‌شوند ولی درنهایت دندانپزشکان در تجویز دارو عامل تعیین‌کننده بوده و باید ایبوپروفن را در خط اول تجویز دارو، مدنظر داشته باشند. البته NSAID ها بالطبع محدود به ایبوپروفن نیستند. کتوپروفن، ملوکسیکام، پیروکسیکام، کارپروفن، داروهای اختصاصی‌تر مثل سلکوسیپ (عوارض قلبی را در این داروها باید مدنظر داشت) و حتی در آن‌سوی طیف، آسپرین ساده می‌تواند در موارد مختلف توسط دندانپزشک برای کنترل درد دندانی تجویز شود.
منبع: وب سایت دکتر علی مرسلی
